Hva er alternativet til opioider?

Hva er alternativet til opioider?
I 2016 var det anslagsvis 64.000 overdosedødsfall i USA, de fleste av disse var knyttet til lovlige eller ulovlige opioider. Det er flere enn antallet amerikanske soldater som døde i Vietnamkrigen.

 

Røttene til denne epidemien strekker seg tilbake til 1990-tallet og en kraftig økende forskrivning av smertestillende opioider.

 

Alternativ behandling?

De nye opioidene fant et mottakelig marked. Mange pasienter klagde til legen over smerter, men det var begrenset hva legene hadde å tilby. De nye «trygge» og «effektive» opioidene var et kjærkomment tilskudd til behandlingen. De var enkle å forskrive og tilfredsstilte en økende forventning om effektiv behandling av livets lidelser. Legemiddelfirmaenes markedsføring beroliget dessuten legene med at medisinene var ufarlige.

 

Legemiddelfirmaenes markedsføring beroliget legene med at medisinene var ufarlige

Det er interessant å merke seg at denne kraftige økningen i forskrivningen skjedde uten noen økning i rapportert smerte i befolkningen.

 

Opioidepidemien er et resultat av overforbruk av opioider. USA er uten sammenlikning den største konsumenten av opioider i verden, og forbruket er mangedoblet siden 90-tallet. Forskningen har vist at opioider er mer skadelige enn man trodde og mindre effektive mot kroniske smerter enn antatt. Et nødvendig skritt er derfor å redusere forskrivningen av opioider mot langvarige smerteplager.

 

Se vår bakgrunnsartikkel om opioidepidemien i USA her

 

Dette adresserer imidlertid ikke det underliggende problemet med smerter og ubehag som gjør at folk søker helsehjelp i utgangspunktet. Anslag viser at rundt 100 millioner amerikanere har problemer med kroniske smerter. Hva skal legene tilby dersom de ikke kan skrive ut opioider?

 

Det finnes heldigvis et bredt register av behandlinger som har påvist effekt mot smerter.

Smertespesialister viser til at det er mer enn 200 ulike medikamenter som kan brukes i behandlingen, de fleste av dem uten opioider. I tillegg finnes en rekke ikke-medikamentelle behandlinger fra kirurgiske inngrep til akupunktur.

 

Er cannabis svaret?

Enkelte har pekt på cannabis som en løsning på opioidepidemien. Dersom pasientene erstatter opioider med cannabis vil overdoserisikoen bli sterkt redusert. Dette forutsetter imidlertid at cannabis er effektivt for å behandle smerter og at cannabis faktisk reduserer opioidbruken.

cannabinoider (stoffer i cannabisplanten) kan ha noe effekt mot noen typer smerter, men det er behov for flere og bedre studier

 

«Smerter» er den tilstanden som hyppigst oppgis blant dem som bruker såkalt medisinsk cannabis. I Colorado oppgir så mye som 94 prosent av cannabispasientene smerter som en av tilstandene de behandler med cannabis.

 

De siste årene har det kommet en rekke kunnskapsoppsummeringer som ser på medisinske effekter av cannabis. De fleste konkluderer med at cannabinoider (stoffer i cannabisplanten) kan ha noe effekt mot noen typer smerter, men at det er behov for flere og bedre studier.

 

Whiting m.fl. (2015) fant at cannabinoider var bedre enn placebo (narremedisin) mot smerter, men med en rekke kortvarige bivirkninger. Tilsvarende fant Petzke m.fl. (2016) at cannabis var marginalt bedre enn placebo, men tolereres dårligere. Med en litt annen tilnærming fant Andreae m.fl. (2015) at cannabis kunne gi kortvarig lindring for om lag en av seks brukere. National Academy of Sciences (2017) fant «sterke bevis» for «moderat effekt mot noen typer smerter», mens Nugent m.fl. (2017) fant «begrenset bevis» for effekt på noen typer smerter, men ikke på andre. Hill m.fl. (2017) konkluderer med at det er «et lite terapeutisk vindu for cannabis» som smertebehandling, men at effektene må veies mot «betydelige potensielle bivirkninger».

 

Alle kunnskapsoppsummeringene peker på at forskningen er mangelfull og har metodiske svakheter. Det varierer også om studiene ser på røykt cannabis, spiselige produkter eller farmasøytisk fremstilte produkter.

 

(Medisinsk) cannabis og færre overdoser?

De siste årene har det kommet et knippe artikler som finner sammenheng mellom medisinsk cannabis og overdoserater på delstatsnivå. Bachhuber m.fl. (2014) fant korrelasjon mellom medisinsk cannabis og reduksjon i overdoserater etter kontroll for en rekke forhold, men etterlyser videre forskning for å avdekke om det er en årsakssammenheng. I den ujusterte modellen deres var det hele tiden flere overdosedødsfall i delstater med medisinsk cannabis.

En studie fant korrelasjon mellom medisinsk cannabis og reduksjon i overdoserater etter kontroll for en rekke forhold, men etterlyser videre forskning for å avdekke om det er en årsakssammenheng

En annen studie fant en nedgang i opioidoverdoser i Colorado fra cannabisutsalgene åpnet i 2014 til 2015, men understreker at observasjonsperioden er kort og at det er nødvendig med videre studier for å følge utviklingen

 

Andelen pasienter som har tilgang til medisinsk cannabis varierer betydelig fra stat til stat. Hvis medisinsk cannabis forklarer reduksjonen i opioiddødsfall, ville man forvente noe variasjon mellom delstatene. Powell m.fl. fant en nedgang i overdoser i delstater med utsalg for medisinsk cannabis, men ikke i delstater som distribuerte medisinsk cannabis på andre måter. Shi fant en nedgang i opioidrelaterte innleggelser, men ingen forskjell mellom delstater med og uten cannabisutsalg.

 

To relativt ferske studier finner lavere opioidbruk blant pasienter som har tilgang til medisinsk cannabis, men det finnes også studier som ikke finner en slik reduksjon. Alle studiene understreker imidlertid behovet for ytterligere forskning for å bekrefte eller avkrefte de foreløpige funnene.

 

Kilmer og McCoun konkluderer med at flere studier har funnet negativ sammenheng mellom medisinsk cannabis og opioid-skader, men at det er vanskelig å påvise årsakssammenheng når man studerer data på delstatsnivå.

 

Cannabis og økt risiko for opioidmisbruk?

Parallelt med studiene som finner reduksjon i overdosedødelighet på delstatsnivå har det kommet et annet knippe studier som finner sammenheng mellom cannabisbruk og økt risiko for opioidmisbruk.

Parallelt med studiene som finner reduksjon i overdosedødelighet på delstatsnivå har det kommet et annet knippe studier som finner sammenheng mellom cannabisbruk og økt risiko for opioidmisbruk

 

En studie i American Journal of Psychiatry fant at cannabisbruk økte, snarere enn reduserte, risikoen for å utvikle opioidmisbruk og opioidavhengighet tre år senere.

 

En annen fersk studie fant at samtidig bruk av cannabis og opioider i pasienter med kroniske smerter er forbundet med høyere risiko for opioidmisbruk. Tidligere studier har funnet at mellom 9 og 32 prosent av pasientene bruker begge stoffene. De mange påstandene om gunstige effekter av cannabis gjør at man må forvente at blandingsbruken øker.

 

Hefner m.fl. (2015) fant at bruk av opioider er forbundet med økt risiko for cannabismisbruk. Dette tyder i så fall på at cannabis ikke erstatter opioider, men kommer i tillegg.

 

Kunnskapen om effektene av samtidig bruk av cannabis og opioider er imidlertid begrenset, og det er lite kunnskap om dosering av cannabis for smertetilstander. Samtidig har cannabis en rekke kjente bivirkninger, fra akutte effekter som svekket hukommelse, koordinasjon og dømmekraft til langsiktige problemer som cannabismisbruk, kognitiv svekkelse og kronisk bronkitt. Det er derfor vanskelig å vurdere kost/nytte ved behandlingen.

 

Bruk av cannabis blant unge voksne (18-25 år) ser ut til å være en prediktor for senere bruk av reseptbelagte opioider. De som hadde brukt cannabis hadde 2,5 ganger høyere sannsynlighet for senere opioidmisbruk. Dette betyr ikke at cannabisbruken forårsaker opioidbruken, men at bruk av begge stoffer samvarierer.

 

Andre alternativer

Forskningen så langt tyder på at det kan være en plass for cannabisbaserte medisiner i smertebehandling, men dokumentasjonen er langt fra så solid og effektene lang fra så sterke som man kan få inntrykk av i den offentlige debatten. Videre forskning vil kanskje gi andre og mer positive svar.

Forskningen så langt tyder på at det kan være en plass for cannabisbaserte medisiner i smertebehandling, men dokumentasjonen er langt fra så solid og effektene lang fra så sterke som man kan få inntrykk av

 

Samtidig er det enkelte ting studier som tyder på at cannabisbruk også er assosiert med økt risiko for opioidbruk, og at blandingsbruk kan medføre risiko.

 

Men cannabis er ikke eneste alternativet til opioider. I de fleste tilfeller vil det heller ikke være første eller andre behandlingsvalget. Det finnes en lang rekke medikamenter som kan ha god effekt på smerter, fra reseptfrie legemidler til antidepressiva og sovemidler. I tillegg kommer ikke-medikamentelle behandlinger, fra injeksjoner og mindre kirurgiske inngrep til psykologiske intervensjoner og mestring, fra fysioterapi til akupunktur og mindfulness-trening. Målet er ikke alltid å fjerne smerte, men å hjelpe pasientene til å gjenoppta meningsfulle og viktige aktiviteter som smertene forhindret.

 

Basert på det vi vet om effekten av cannabinoider virker det trolig at cannabisbaserte medisiner kan spille en rolle i smertebehandling fremover. Det pågår flere studier som forhåpentligvis vil skaffe til veie ny kunnskap, blant annet om aktive virkestoffer, dosering og interaksjonseffekter (hvordan cannabinoider virker sammen med andre legemidler).

 

Bevisstgjøring

Opioidepidemien har økt legenes oppmerksomhet om risikoen for misbruk, men det er fortsatt behov for bevisstgjøring og opplæring i smertebehandling. Den amerikanske legeforeningen understreker både opplæring i effektive behandlingsmetoder og et helhetlig tilbud til smertepasienter og personer med ruslidelser.

 

Studier tyder blant annet på at risikoen for opioidmisbruk øker med antall dager resepten varer. Legene oppfordres derfor til å gi resepter for kortere perioder om gangen. Andre viktige tiltak er å overvåke samtidig bruk av andre medisiner som øker risikoen for overdoser, slik som f.eks. gabapentin og benzodiazepiner.

 

Studier tyder blant annet på at risikoen for opioidmisbruk øker med antall dager resepten varer

Mange delstater har begynt å overvåke forskrivningen av opioider. Det ser ut til at slike overvåkningsprogrammer bidrar til å redusere overdosedødeligheten. Dette støttes av den amerikanske legeforeningen.

 

Flere helseleverandører har innskjerpet forskrivningspraksisen, og noen har stanset forskrivningen av enkelte sterke smertestillende medikamenter helt. Foreløpige resultater viser at antallet pasienter på risikable doser har blitt redusert – men også at pasientene rapporterer økt tilfredshet.

 

Forsikringsselskapene som betaler for medisinene, kan også bidra gjennom å avdekke «doctor shopping», der pasienter får flere resepter fra ulike doktorer samtidig.

 

 

 

To tanker i hodet

For å møte opioidepidemien er det nødvendig å ha to tanker i hodet samtidig. På den ene siden må man tilby helsehjelp og behandling til dem som allerede har utviklet rusproblemer. På den andre siden må man forhindre at flere havner i samme situasjon.

På den ene siden må man tilby helsehjelp og behandling og på den andre siden forhindre at flere havner i samme situasjon

 

Dette stiller helsesystemet overfor et dilemma. Som et ekspertpanel oppnevnt av

National Academies of Science nylig påpekte, så vil nødvendige tiltak for å hindre at man skaper nye opioidavhengige sannsynligvis drive noen av dem som allerede er avhengige av disse medikamentene til å bruke illegale stoffer som heroin og fentanyl. Ekspertpanelet understreker derfor at det er tvingende nødvendig å investere mer i hjelpetiltak.

 

En rapport fra helsemyndighetene viser at bare en av ti personer med rusproblemer får spesialisert behandling. Det er derfor et akutt behov for å bygge ut behandlingstilbudet for denne gruppen, ikke minst et mer tilgjengelig tilbud om legemiddelassistert behandling. Den amerikanske legeforeningen (AMA) peker også på at man må redusere stigma ved opioidavhengighet.

 

Ett av tiltakene som ofte nevnes er bedre tilgang på naloxon. Naloxon har vist seg effektivt til å reversere overdoser og kan være et viktig bidrag til å redusere dødstallene. Men naloxon må inngå i en bredere strategi fordi risikoen for å dø av en overdose senere fortsatt er høy. En fersk studie viser mer enn 9 av 10 som får naloxon overlever overdosen, men at 1 av 10 som blir reddet likevel dør i løpet av det neste året.

 

Epidemien som herjer i USA viser med tragisk tydelighet at opioidrelaterte skader henger sammen med mengden opioider som forskrives. Selv med lovlig regulert tilgang på rene opioide i forutsigbare doser fører økt bruk til flere skader.

 

Man kommer derfor ikke utenom tiltak for å begrense forskrivningen og bruken av opioider. Noen eksempler er opplæring av helsepersonell og pasienter om riktig bruk, overvåkning av legers forskrivningspraksis, og informasjon om trygg oppbevaring av medisiner for å forhindre ikke-medisinsk bruk. Kanskje må man bruke politi og lovverk for å stanse uforsvarlig forskrivning og salg av opioider (såkalte «pill mills») og bremse tilgangen på heroin og ulovlige opioider.

Legemiddelselskapene kan kanskje utvikle opioidmedisiner med mindre risiko for misbruk, eller tryggere alternativer til opioider. Her kan kanskje cannabisbaserte legemidler spille en rolle i fremtiden

 

Samtidig må legene i større grad tilby andre behandlingsformer for å håndtere pasientenes smertelidelser. Legemiddelselskapene kan kanskje utvikle opioidmedisiner med mindre risiko for misbruk, eller tryggere alternativer til opioider. Her kan kanskje cannabisbaserte legemidler spille en rolle i fremtiden, men det finnes også en rekke andre medikamentelle og ikke-medikamentelle behandlingsformer med effekt på smerter. Dette forutsetter en krevende omstilling i et helsesystem der høye produksjonskrav og lite tid til hver enkelt pasient gjør det fristende å skrive ut medikamenter som kan døyve symptomer.

 

Forskrivningen av opioider har avtatt noe siden 2010, men forbruket er fortsatt skyhøyt over resten av verden, og i 2016 krevde overdoser flere liv enn noen gang før. Selv om amerikanerne lykkes i å stagge epidemien, tyder all erfaring på at dette er et problem som vil følge dem i flere tiår fremover.

 

[/vc_column][/vc_row]

Comments are closed.